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骨伤科门诊病案一 （一）初诊记录 姓名：秦天和 性别：男 年龄：42岁 病案号：06 科别：骨伤科 就诊日期：2007 年4月10日 问诊： 主诉：左脚外伤一日余，疼痛肿胀伴活动受限 病史：一日前在负重的情况下，从台阶上踩滑，严重扭伤脚踝，当时疼痛难忍，后在旁人扶持下到医院拍X片检查后即到本诊所求治。现症见：左足严重扭曲变形，肿胀疼痛，皮下瘀血明显。X片诊断示：左踝关节距骨裂折。读片并结合临床分析：患者 不仅有左踝关节距骨裂折的情况，还有跟骨脱位并向腓侧翻倒。 望闻切诊： 舌象：舌体：形态大小正常。舌质：绛红色 舌苔：薄白 舌底脉络：迂曲有青紫瘀斑 脉象：细微涩 实验室检查及特殊检查结果： 医院X片诊断结果：左踝关节距骨裂折（详情见片）
辩证分析：归纳四诊：从X片归纳的结果以及脉象，舌象望闻切诊所得征象，患者总属骨脱，骨折，骨断筋伤，瘀血阻滞的症候。 诊断：中医诊断：病名：左踝关节距骨裂折 左跟骨脱位并向腓侧翻倒 证型：骨脱骨折 骨断筋伤 瘀血阻滞 西医诊断：左踝关节距骨裂折 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：首先采用手法复位续筋接骨：复位前给予中药止痛散内服20分钟后行手法复位术。术前备好木质夹板，夹板尺寸为患者量身定做，夹板每个面都保证光滑平整并用棉花纱布包裹好，备好保护皮肤的中药药膏，备好黑玉膏并均匀涂抹于纱布上方可开始复位。 复位手法步骤：1.医师与助手两人复位 2.复位后涂抹皮肤保护药膏 3.上黑玉膏 4上夹板绷带胶布固定（注意胶布不能直接接触皮肤以防过敏起泡）5固定结实完成 手法复位要求准确迅速，夹板固定要求牢固制动的同时不能伤及皮肤并且要利于远端的供血循环防止远端坏死，总之 松紧有度。复位后的情况见x片，复位效果较好，基本达到100％复位，翻倒的跟骨已校正到原来的位置。
方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 （每星期换药一次详见药品介绍）
（二）复诊记录： （1）时间：4月17日 打开夹板后情况：患肢肿胀消退明显，皮下仍有青紫瘀血。患者自诉疼痛。 舌象：舌体：形态大小正常。舌质：绛红色 舌苔：薄白 舌底脉络：迂曲有青紫瘀斑 脉象：细微涩 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：外包黑玉膏，上夹板固定 方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 （2）时间： 打开夹板后情况：患肢肿胀完全消退，皮下已无青紫瘀斑。患肢已经可以在包裹药膏和夹板的情况下自行站立。患者自诉微痛。 舌象：舌体：形态大小正常。舌质：红色 舌苔：薄白 舌底脉络：无迂曲无青紫瘀斑 脉象：细微弦 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：外包黑玉膏，上夹板固定 方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间
忌口 及注意事项 （3）时间：5月1日 打开夹板后情况：双侧足部对比，形态，大小和皮肤色泽无差异，一周来患者可以拄杖行走。自诉轻微疼痛。嘱拍X片复查。 舌象：舌质：红色 舌苔：薄白 脉象：细 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络止痛 治疗方法：外包黑玉膏，上夹板固定 方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间
忌口 及注意事项 （4）时间：5月8日 打开夹板后情况：患肢无异常。X片示距骨骨折愈合，其未见异常。 舌象：舌质：淡红色 舌苔：薄白 脉象：平 治则：伸筋壮骨 柔筋健肌 治疗方法：注意服药的时间 忌口 及注意事项 坚持每天应用外洗方和外用药酒3次，温度调整适宜，防止烫伤。本疗程结束后如无其他异常情况，可以停止治疗。 方药：刘氏跳骨丸 刘氏外洗方 刘氏外用药酒 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 总结：患者历时一月左右的治疗，经X片检查和患者自觉症状的判断，该病已完全治愈。随访至今近一年来，患者工作，生活均未受影响。气候变化，饮食，情绪等外因均未对患肢造成疼痛等其它异常反应。 骨伤科门诊病案二 （一）初诊记录 姓名：宋滇田 性别： 男 年龄：9岁 病案号：07 科别：骨伤科 就诊日期：2007年6月8日 问诊： 主诉：摔伤后1天，右小臂青紫肿胀变形伴疼痛难忍。 病史：患者于一日前和小朋友在操场打闹摔伤，当时右手先着地随即见右小臂青紫肿胀变形，疼痛难忍，后被老师带到曲靖市第一人民医院就诊，经拍X片后到本诊所求治。现症见：右小臂青紫肿胀变形伴疼痛难忍。 望闻切诊： 舌象：舌体：形态大小正常。舌质：绛红色 舌苔：薄白 舌底脉络：迂曲有青紫瘀斑 脉象：细、弦、微涩 实验室检查及特殊检查结果：
辩证分析：归纳四诊：患儿因跌扑致伤，见右小臂青紫肿胀变形伴疼痛难忍。舌绛红，舌底脉络迂曲有青紫瘀斑。脉细弦微涩，综上所述均为骨折，骨断筋伤、瘀血阻滞的症候。 诊断：中医诊断：病名：桡尺骨远端骨折 证型：骨断筋伤、瘀血阻滞 西医诊断：桡尺骨远端骨折 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：首先采用手法复位续筋接骨：复位前给予中药止痛散内服20分钟后行手法复位术。术前备好木质夹板，夹板尺寸为患者量身定做，夹板每个面都保证光滑平整并用棉花纱布包裹好，备好保护皮肤的中药药膏，备好黑玉膏并均匀涂抹于纱布上方可开始复位。本次夹板固定为直肘固定。
方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱： 注意服药的时间 忌口 及注意事项 （每星期换药一次详见药品介绍）
（二）复诊记录： （1）时间：6月15日 打开夹板后情况：右前臂已无肿胀变形，但皮肤仍有少许瘀青。诉仍疼痛。 舌象：舌体大小形态正常，舌质红，舌苔薄白，舌底有瘀斑。 脉象：细、微弦涩 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：拆除夹板换药后上夹板固定，本次夹板固定为曲肘固定。（直肘和屈肘固定交替进行，可以防止患者肘部关节和韧带肌群的僵化，防止愈后的关节屈伸不利）。 方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 （2）时间：6月22日 打开夹板后情况：右前臂无肿胀，其形态基本和左前臂相同。皮肤色泽恢复较好无瘀青，诉时有微痛。 舌象：舌体形态大小正常，舌质淡红舌苔薄白 脉象：细微弦 治则：续筋接骨 通络止痛 治疗方法：同前，本次夹板固定为屈肘固定。 方药：刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 （3）时间：6月29日 打开夹板后情况：进一步恢复，两臂外观已无明显区别。诉：已无疼痛。 舌象：舌体态正常，舌质淡红舌苔薄白 脉象：细 治则：续筋接骨 治疗方法：同前，本次夹板固定为直肘固定。 方药：刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 嘱包扎后应拍X片。 （4）时间：7月5日 打开夹板后情况：已正常，无疼痛。X片示：骨折断端愈合良好。 舌象：舌质淡红舌苔薄白。 脉象：常脉 治则：伸筋壮骨 柔筋健肌 治疗方法：继续服药一疗程，不包药，不上夹板。改用外洗方和外用药酒。 方药：刘氏跳骨丸 刘氏外洗方 刘氏外用药酒 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 坚持每天应用外洗方和外用药酒3次，温度调整适宜，防止烫伤。本疗程结束后如无其他异常情况，可以停止治疗。 总结：患儿7月5日结束治疗后，7月20日即参加正常训练（患儿为曲靖市体校运动员）。随访至今，学习 训练 生活均正常。 骨伤科门诊病案三 （一） 初诊记录 姓名：高粉兰 性别：女 年龄：56 病案号：08 科别：骨伤科 就诊日期： 2007年 6 月 13 日 问诊： 主诉：摔伤后三天，左上臂疼痛青紫肿胀伴活动受限。 病史：患者于三日前滑倒，左上臂上段近肩膀处撞于台阶上，后，左臂不能活动伴变形肿痛。 曾到富源县人民医院检查治疗，诊为左肱骨外科颈斜形骨折，给予外打石膏及输液治 疗。（所用药物为：头孢曲松钠 灯盏花素 骨肽注射液及丹参针水等）三日来症状 无明显缓解，遂到本诊所求治。拆除石膏后现症见：左上臂皮肤青紫瘀血，上臂明显变形，活动受限，疼痛肿胀。 望闻切诊：左上臂青紫肿胀明显，肿胀尤甚，目测左上臂臂围为右上臂围的一倍。 舌象：舌体：形态大小正常。舌质：红色 舌苔：薄白 舌底脉络：迂曲有青紫瘀斑 脉象：细微涩 实验室检查及特殊检查结果： 富源县人民医院X片诊断结果为：左肱骨外科颈斜形骨折（详情见片）
辩证分析：归纳四诊：患者因跌扑导致左上臂受伤，左上臂肿胀变形，皮肤青紫瘀血，上臂疼痛难忍，骨折错位明显，舌底脉络迂曲有瘀斑，脉细微涩均为骨断错位，筋伤瘀肿，瘀血阻滞的症候。 诊断：中医诊断：病名：左肱骨外科颈斜形骨折 证型：骨断错位筋伤 瘀血肿胀 西医诊断：左肱骨外科颈斜形骨折 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：首先采用手法复位续筋接骨：复位前给予中药止痛散内服20分钟后行手法复位术。术前备好木质夹板，夹板尺寸为患者量身定做，夹板每个面都保证光滑平整并用棉花纱布包裹好，备好保护皮肤的中药药膏，备好黑玉膏并均匀涂抹于纱布上方可开始复位。 复位手法步骤：1.医师与助手两人复位 2.复位后涂抹皮肤保护药膏 3.上黑玉膏 4上夹板绷带胶布固定（注意胶布不能直接接触皮肤以防过敏起泡）5固定结实完成 手法复位要求准确迅速，夹板固定要求牢固制动的同时不能伤及皮肤并且要利于远端的供血 循环防止远端坏死，总之 松紧有度。复位后的情况见X片。
方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱： 注意服药的时间 忌口 及注意事项 （每星期换药一次详见药品介绍）
（二）复诊记录： （1）时间：6月20日 打开夹板后情况：左上臂瘀血，青紫肿胀较前有所消退，自诉疼痛 舌象：舌质：红，舌体大小正常 舌苔：薄白 舌底脉络稍迂曲青紫 脉象：细微涩 治则：续筋接骨 活血化瘀 通络消肿止痛 治疗方法：续筋接骨(方法同前)，夹板改为屈肘固定。 方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 （每星期换药一次） （2）时间：6月27日 打开夹板后情况：左上臂微青紫，无肿胀，上臂围与右臂相同，自诉微有痛感。 舌象：舌体大小正常，舌质淡红，舌苔：薄白 舌底脉络无迂曲。 脉象：细微涩 治则：续筋接骨 活血化瘀， 治疗方法：续筋接骨(方法同前)，夹板为直肘固定 方药：刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 （每星期换药一次） （3）时间：7月4日 打开夹板后情况：左上臂青紫肿胀明显消退，无瘀血，自诉无疼痛 舌象：舌体大小正常，舌质淡红，舌苔：薄白 舌底脉络无迂曲。 脉象：细 治则：续筋接骨 治疗方法：续筋接骨(方法同前)，夹板为屈肘固定 方药： 刘氏逐瘀丸 刘氏跳骨丸 刘氏续筋生肌丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 注意事项。 嘱患者拍左上臂X片，一星期后带片复诊。 （4）时间： 打开夹板后情况：左上臂青紫肿胀消退，自诉无疼痛 舌象：舌体大小正常，舌质淡红，舌苔：薄白 舌底脉络无迂曲。 脉象：往来流利 尺脉重取应指有力 平脉 治则：续筋接骨 通络 治疗方法：据X片显示，骨折已基本愈合，骨性骨痂形成(详细情况见片)。本疗程不再需要夹板固定，给予外用刘氏外洗方和刘氏外用药酒。帮助肌肉关节恢复韧性和弹性。
方药： 刘氏跳骨丸 医嘱：注意服药的时间 忌口 及注意事项 总结：本患者经一月治疗，用外洗方和外用药酒后一星期，左臂活动度恢复至和右臂一样，左臂可提五公斤重水桶，并可下地干农活。患者停药后随访至今，阴雨天及气候突变无疼痛，骨折已完全治愈。
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